血脂检测项目

• 常规检测项目
  • 总胆固醇（TC）
  • 甘油三酯（TG）
  • 低密度脂蛋白胆固醇（LDL - C）
  • 高密度脂蛋白胆固醇（HDL - C）
• 可选检测项目
  • 载脂蛋白A1（ApoA1）
  • 载脂蛋白B（ApoB）
  • 脂蛋白（a）［Lp（a）］
• 非HDL - C
  • 计算方式：TC减去HDL - C
  • 作用：可作为ASCVD一级和二级预防的干预靶点

血脂筛查对象

• 普通人群
  • ＜40岁成年人：每2 - 5年进行1次血脂检测
  • ≥40岁成年人：每年至少进行1次血脂检测
  • 采血要求：采血前至少2周保持日常饮食习惯和体质量稳定，24h内不剧烈活动，禁食8 - 12h，坐位休息至少5min
• 重点对象
  • 有ASCVD病史者
  • 有多个ASCVD危险因素者
  • 有早发ASCVD家族史或家族性高脂血症患者
  • 皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者

血脂管理原则

ASCVD总体风险评估

• 核心策略：依据ASCVD危险分层进行不同强度干预
• 评估基础：是血脂管理决策的基础
• 危险分层
  • 超高危：发生过≥2次严重ASCVD事件；或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危因素
  • 高危：LDL - C≥4.9mmol／L或TC≥7.2mmol／L；糖尿病患者（年龄≥40岁）；CKD 3 - 4期
  • 中危、低危：根据10年ASCVD风险评估及危险因素判断

降脂目标

• 首要靶点：LDL - C
• 次要靶点：非HDL - C（非HDL - C目标值＝LDL - C目标值＋0.8mmol／L）
• 特殊情况：LDL - C和非HDL - C达标后TG仍高（≥2.3mmol／L）的ASCVD高危及以上患者，可采用EPA治疗
• 目标值
  • 低危：＜3.4mmol／L
  • 中、高危：＜2.6mmol／L
  • 极高危：＜1.8mmol／L且较基线降低幅度＞50％
  • 超高危：＜1.4mmol／L且较基线降低幅度＞50％

降脂治疗的策略

• 生活方式干预
  • 合理膳食：限制饱和及反式脂肪酸摄入，增加蔬果、全谷物、膳食纤维及鱼类摄入；中危以上或高胆固醇血症患者，每日膳食胆固醇＜300mg
  • 适度运动
  • 控制体质量
  • 戒烟限酒
• 药物治疗
  • 起始：常规剂量或中等强度他汀类药物
  • 联合：LDL - C不达标时，联合胆固醇吸收抑制剂或／和PCSK9抑制剂
  • 特殊：超高危患者基线LDL - C较高，预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂不能达标时，直接联用他汀和PCSK9抑制剂
• 降TG
  • 生活方式：运动、控制饮食、限酒、减少精制碳水化合物摄入，增加全谷类粗粮摄入
  • 药物：TG≥5.6mmol／L，采用贝特类、ω - 3脂肪酸或烟酸类；ASCVD患者及高危人群他汀治疗后TG≥2.3mmol／L，优先大剂量IPE，其次其他ω - 3脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特

降脂治疗过程的监测与随访

• 监测目的
  • 观察是否达标
  • 了解药物不良反应
• 随访时间
  • 开始药物治疗后4 - 6周随访1次
  • 安全达标后3 - 6个月随访1次

转诊指征

• 严重高胆固醇血症或高甘油三酯血症，且合并2项及以上高危因素者
• 合并严重肝、肾疾病者，妊娠女性、儿童青少年及高龄老年人初始治疗，有原发性高胆固醇血症家族史者
• 降脂治疗后血脂不能达标，或有严重药物不良反应者

降脂药物治疗

主要降胆固醇药物

• 他汀类药物
  • 适用：高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD防治
  • 作用：降低LDL - C，使TG降低7％ - 30％，HDL - C升高5％ - 15％
  • 强度：中等强度指LDL - C降幅25％ - 50％
  • 联用：与其他药物联用需关注相互作用
  • 不良反应：肝功能异常、肌痛、肌酶升高等
• 胆固醇吸收抑制剂
  • 种类：依折麦布、海博麦布
  • 用法：常规10mg，1次／d
  • 联用：与他汀联用可进一步降低LDL - C
  • 不良反应：轻微，多为一过性，禁用于妊娠期和哺乳期
• PCSK9抑制剂
  • 获批药物：依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗、英克司兰
  • 用法及效果：依洛尤单抗140mg或阿利西尤单抗75mg，每2周1次皮下注射，LDL - C降50％ - 70％；托莱西单抗150mg，每2周1次皮下注射，LDL - C降幅类似；英克司兰作用持久，1剂维持半年
  • 不良反应：注射部位疼痛或肿块、疲劳感、恶心、肌肉疼痛等
• 普罗布考
  • 作用：抗氧化、延缓动脉粥样硬化
  • 适用：治疗家族性高胆固醇血症
  • 剂量：0.5g，2次／d
• 其他降脂药
  • 脂必泰：红曲与中药复合制剂，降胆固醇

主要降TG药物

• 贝特类药物
  • 常用药物：非诺贝特片、微粒化非诺贝特、非诺贝特缓释胶囊等
  • 剂量：多种规格
  • 不良反应：肝脏、肌肉和肾毒性等
• ω - 3脂肪酸
  • 常用药物：IPE、EPA + DHA
  • 剂量：1 - 4g/d
  • 不良反应：胃肠道反应，大剂量增加轻微出血、新发心房颤动风险
• 烟酸及其同类物
  • 常用药物：烟酸缓释片、阿昔莫司
  • 剂量：不同规格
  • 不良反应：颜面潮红、皮肤瘙痒等

降脂药物的联合应用

• 目的：提高血脂达标率，降ASCVD风险，减少不良反应
• 联合方案
  • 他汀类 + 胆固醇吸收抑制剂：单药LDL - C不达标，常规监测
  • 他汀类 + PCSK9抑制剂：单药LDL - C不达标，常规监测
  • 他汀类 + 胆固醇吸收抑制剂 + PCSK9抑制剂：双联用药LDL - C不达标，常规监测
  • 他汀类 + ω - 3脂肪酸或非诺贝特：LDL - C达标、TG 2.3 - 5.7 mmol／L，关注心房颤动、出血、肾功能
  • 贝特类 + ω - 3脂肪酸：单药TG≥5.7mmol／L，常规监测

特定人群的血脂管理

高血压患者

• 获益：从强化降脂中明显获益
• 目标值：根据ASCVD危险分层确定，中危及以上患者LDL - C＜2.6 mmol／L

糖尿病患者

• 降脂靶点：LDL - C和非HDL - C
• 目标值
  • 合并ASCVD：LDL - C＜1.4mmol/L，且降幅度＞50%
  • 高危：LDL - C＜1.8mmol/L，且降幅度＞50％
  • 低、中危：LDL - C＜2.6mmol/L
  • 非HDL - C：相应LDL - C目标值＋0.8mmol／L
• 治疗建议：高危选中等强度他汀，不达标联用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂；LDL - C达标后仍异常，联用IPE或其他ω - 3脂肪酸或贝特类药物

慢性肾脏病（CKD）患者

• 他汀效果：轻中度降低ASCVD风险，重度无效果
• 注意事项：高危肌病人群，避免大剂量；贝特类升高肌酐，中重度与他汀联用调剂量

卒中患者

• 缺血性卒中
  • 获益：降脂治疗获益
  • 风险：中等剂量他汀增出血性卒中风险证据不充分
• 治疗建议
  • 单纯动脉粥样硬化性缺血性卒中或TIA：LDL - C＜1.8mmol／L；非HDL - C＜2.6mmol/L
  • 首选治疗：他汀类药物
  • 不达标处理：加用胆固醇吸收抑制剂，仍不达标加用PCSK9抑制剂